京大病院誤って700倍超濃度の薬を調剤患者が死亡 NHKニュース

2017/10/03 18:40:28

htnmiki

遺族にどれくらい支払われるんだろうか

2017/10/03 18:49:48

kyo_ju

業務上過失致死?

2017/10/03 18:59:17

watanuki_p

こわー

2017/10/03 18:59:45

melna

怖すぎる。。

2017/10/03 19:03:08

diet55

院内薬局の薬剤師のミスらしいけど、そのチェックを患者に求めるのは難しいかも(^^;; 「薬剤師が処方箋の７００倍以上もある濃度の薬を誤って調剤」 / 京大病院誤って７００倍超濃度の薬を調剤患者が死亡 | NHKニュース

2017/10/03 19:06:41

ghrn

インシデント対策でトリプルチェックとかが始まって院内がより一層疲弊しそう

2017/10/03 19:26:12

yamadadadada2

これは件の薬剤師が心配だね…責任感じて自殺とかならなきゃいいが

2017/10/03 19:51:01

misochige

一日一回なら二年分か。すげーな。死ぬわ。

2017/10/03 20:01:35

htnma108

詳しい解説が欲しいですね。あり得る事故なのかあり得ないのか。機械化で防げるのかとか。

2017/10/03 20:07:27

neogratche

おかん今ここに入院してるんですが（滝汗）

2017/10/03 20:12:02

fukken

人間が介在するからミスが発生するのであって、人間によるチェックはあってもいいけど、基本的には医師の指定した薬以外のものが出てこないシステムにしてほしいところ（コンビニとかスーパーの商品管理みたいな）。

2017/10/03 20:17:28

Iridium

インシデントの意味がいつの間にか変わってた ja.m.wikipedia.org

2017/10/03 20:17:44

chambersan

調剤薬局でコストカットの為に事務員に調剤機操作させたりだとか以前問題に上がってたけど、これは関係ないのかな。大病院の院内だし。

2017/10/03 20:45:15

omioni

医薬品として販売しているものではなく院内で調剤しているものなのかwww.sankei.com /自分も最近薬の量間違えられたので(カプセルの色が違っていたので気付いた)良くある事故なのだろうか

2017/10/03 20:49:00

Rag-Rush

“医師の処方箋に比べて７３８倍も高い濃度の「セレン」が含まれていたということです。”どこをどうしたらその濃度になるの…？

2017/10/03 20:57:59

ROYGB

ミリグラムとグラムを間違えてしまったとかなのかなあ。

2017/10/03 20:59:36

yoiIT

怖すぎる

2017/10/03 21:11:59

wdnsdy

何故そんな間違いを起こしたのかをしっかり調べて経緯を細かく公表してほしいよなあ。他の病院でもあり得るミスかもしれないし、失敗例を共有するのは悪いことではない

2017/10/03 21:15:05

pikopikopan

特殊な薬なのかな？

2017/10/03 21:16:46

cateching

“同じ日に別の１０代の男性患者に調剤された同じ薬でも色がいつもと違うなどの異常が報告されていた” 単なる偶発的な事故じゃなさそうたが。

2017/10/03 21:25:01

kuchitoki

9倍*9倍*9倍くらいの量。耳かき一杯で良いところを小さじ一杯入れちゃったみたいな？

2017/10/03 21:29:29

go_kuma

作業工程にフェイルセーフはなかったのか。

2017/10/03 21:32:15

gogatsu26

京大でかよ

2017/10/03 21:32:39

vonucello

医療現場での事故やヒヤリハット事例なんてそれこそ昔から山ほどあって、その経験を活かして二重三重に対策が取られているはずが、日本有数の最先端医療機関でもこの体たらくってのが衝撃。

2017/10/03 21:35:42

lamiel123

ダブルチェックのうちの１つは人間以外の方がいいよなぁと思うこの頃。人間が気がつくことと機械が気がつくことは違うから効果的だと思う。少なくとも、職場の同僚じゃあチェック能力に大差ないし。

2017/10/03 21:36:47

alpi-co

700倍！？あり得ないミスだわ。

2017/10/03 21:40:56

ryun_ryun

これは単なるミスと言えるレベルではないな。700倍ってちょっと異常過ぎる。

2017/10/03 21:47:23

daichirata

でも医者も普通に処方箋まちがえるからなぁ

2017/10/03 21:47:45

sukoyakacha

医師がミスるケースもあるから薬剤師のチェックは必須なんですよ…。機械によるトリプルチェックができればいいのでしょうけど、今なら人並み程度の精度は出せそう

2017/10/03 21:48:29

yum1271

ここだけ機械化しても、薬を作ったり、運んだり、機械にセットしたり、数値入力するのは人間だから根本的には変わらない。

2017/10/03 21:49:40

tanakh

ﾐﾘｸﾞﾗﾑとﾏｲｸﾛｸﾞﾗﾑまちがえたのか？(´･_･`)

2017/10/03 21:52:30

moerrari

先日も薬の量の間違いで死亡とのニュースがあったばかり１０倍のモルヒネ、看護師が誤って投与　患者死亡　茨城：朝日新聞デジタル www.asahi.com

2017/10/03 22:01:41

kuniku

1:700で薄めるのを、700:1に希釈したのかなー（本文読んでない。　そうだと仮定すると、うっかりで発生しそう。　どこかで気付こうにも透明だと気づきようがないんだろう。

2017/10/03 22:08:34

tsutsumi154

薬品代請求も700倍です。そこは誤りませんよ(メガネクィッ

2017/10/03 22:11:13

japonium

大学病院有る〃。

2017/10/03 22:29:47

zgmf-x20a

Seって猛毒なんだよな。昔化学反応でこれ使った時は手が震えた。700倍じゃそらダメだよ…

2017/10/03 22:32:01

jhmh

738分の1に希釈が必要な濃度のものを置かないでほしい。怖いよ。

2017/10/03 22:54:33

workingmanisdead

こ、怖い…このようなミスを防ぐため病院と薬局分業にしたのでは…処方薬の色とかわたし、確かめないよ。しかし総合病院って薬局も激混みだから薬剤師さんも激務→ミス発生？原因が知りたい

2017/10/03 23:06:57

kaos2009

[医師の処方箋に比べて７３８倍も高い濃度の「セレン」が含まれていたということです。また、同じ日に別の１０代の男性患者に調剤された同じ薬でも色がいつもと違うなどの異常が報告されていた

2017/10/03 23:10:52

lbtmplz

致死量の何倍だったか言えよ

2017/10/03 23:16:28

lliilliilliill

業務上過失致死になんのかなぁ。薬剤師や医者ってやっぱリスクたけーわ。金貰ってるだけある。

2017/10/03 23:24:24

hisawooo

セレンについては知らないけど700倍の間違いというと単に量の間違いではなくて、注射用と経口用のものを間違えたりしないと起こらないミスなのでは

2017/10/03 23:25:13

maturi

700兆円ほしい

2017/10/03 23:29:12

sushisashimisushisashimi

腸管機能不全とか？

2017/10/03 23:39:59

pulldown

ここにも「セレン」のやつらが...エル・プサイ・コングルゥ / セルンだった

2017/10/03 23:45:51

ystt

oh...

2017/10/03 23:50:22

KoshianX

700倍はすげーな、どうやってそんなの間違えたんだろう。なくなった患者さんにはお悔やみしかいえないけど、再発防止にどういう経緯でミスが発生したのか明らかにしてもらいたい。

2017/10/04 00:02:04

rusemoly

酵素にはたまに「それ使うの？」みたいな元素が入ってることがあって、微量だけど人体に必要なのよね。銅、マンガン、セレン、モリブデン、コバルト、クロムなど。

2017/10/04 00:08:19

ophites

人間はミスをするものなので、命に関わることでは誰かがミスしても問題の発生を回避できるようセイフティーを備えたシステムを作る必要がある。この悲劇に対してすべきは責任者の糾弾ではなくシステムの見直し。

2017/10/04 00:25:29

mito2

対魔忍なら生きてた

2017/10/04 00:28:22

kumoha683

院内製剤だったようだけど薬の力価計算を間違えたのかねぇ

2017/10/04 00:39:58

bml

こういうときのための医者用の保険はあるがまぁ病院で入ってるよな。

2017/10/04 00:42:14

and_hyphen

原因究明、再発防止策の提案と展開。簡単に間違えてしまうものなのか。その辺をきっちりやって欲しい

2017/10/04 00:47:30

uunfo

希釈の必要なあらゆる薬剤はぱっとみである程度濃度がわかるように色を付けておくべきなのでは？

2017/10/04 00:48:42

primedesignworks

「同じ薬でも色がいつもと違う」も何気に怖い。どんだけ注意して薬を服用せなあかんねん…。何も疑わずに飲んだりしてるけど、ちゃんと見なあかんな…。

2017/10/04 00:49:02

aokirozin

料理するときにさ、砂糖小さじ1杯のところ間違ってもお椀に山盛り1杯は入れないじゃない？違和感を覚える。薬剤師にとって薬剤ってそういう感覚だと思うけど違うの？

2017/10/04 00:49:13

karma_tengu

もはや原液

2017/10/04 01:03:09

yujimi-daifuku-2222

医師が処方を指示した薬剤を規定の分量患者に渡すというプロセスに、人が介在する意味をあまり感じない。/雇用の問題はさておき、率先して自動化を進めるべき分野ではなかろうか。

2017/10/04 01:04:44

mousouryoku

他人事じゃない話。

2017/10/04 01:22:39

shinichikudoh

薬剤師が気づかないなら一体誰を信じればいいのやら。ネット使って自分で調べるしかないか。そういや僕も2倍の処方をされていたことがある。他の医者に診てもらって偶然わかったけど眠気が酷くて事故った後だった。

2017/10/04 01:27:02

PYU224

セレンといったら不足すると心臓病が頻発するんだけど、必要量と致死量の幅が狭いから厄介なものだそうだ。それでも７００倍超の濃度は説明できないが。

2017/10/04 01:41:32

Yagokoro

許されるドジと許されないドジが世の中にはあってな。

2017/10/04 01:44:07

ustam

医療現場の過重労働を考えればこのくらいのミスがいつ起きてもおかしくないんじゃないの？　人手不足だったらチェックなんて十分にできるはずもないし。

2017/10/04 01:52:01

fb001870

きつい

2017/10/04 02:01:46

aaaaiyaaaa

大学病院はその他の病院と比較して「高度かつ先進的」な治療が受けられる可能性はあるが、「品質」が特段優れているわけではないので注意。

2017/10/04 02:19:13

sisya

薬剤として必要なセレン量は極々微量なので、カプセル一つでも７００倍のセレンは容易に封入できてしまう。恐らく予め希釈済を用意しておいてそれを充填していたところ原液を入れてしまったといったところだろうが…

2017/10/04 02:23:00

wow64

700倍の給料振り込まれたい

2017/10/04 02:27:22

houyhnhm

何の為の薬剤師。

2017/10/04 02:32:40

kyogoku174

医者に殺されない、なんて本が売れる時代なのがわかるなぁ。

2017/10/04 02:50:20

jojojojoen

もちろんミスがないにこしたことはないけど私なんか事務作業で度々ミスすることを考えれば病院の仕事はミスが死に直結するだけにいかに大変でリスクだらけか医療従事者のプレッシャーは考えただけでもゾッとするな。

2017/10/04 03:02:01

shozzy

どういう間違い方だったのかな。1000倍なら桁とか単位の間違いぽいけど、738倍って中途半端な。

2017/10/04 03:33:02

alivekanade

亡くなった方や遺族にしたらたまったもんじゃないが、状況次第では薬剤師側をどうにかしてあげたい案件だなぁ。機械でできるなら機械に任せれるが、出来ない事だったら尚更だし。

2017/10/04 05:40:16

rti7743

機械的に調合とかできないんかね。そしたら、機械に与えるパラメタで致死数超えていたら警句を出せると思う。人間はミスをするものだから。

2017/10/04 06:25:13

shogoshi

> Se過剰症の…急性中毒の症状としては消化器障害，神経障害，呼吸不全，腎障害などが知られている. 増本幸二. セレン(Se: Selenium). 外科と代謝・栄養/50(6)/pp.377-380, 2016 www.jstage.jst.go.jp

2017/10/04 06:26:25

hiroshi128

どんなにチェックを増やしたり、システム的に予防しようとしても、ブラックスワン的なイベントなので起こるときは起こる。出来ることは確率を減らすぐらいなのか？

2017/10/04 06:31:05

akihiro2015313

セレンの欠乏なんてよくみる病気では全くないので、ある程度ミスするのもわかる

2017/10/04 06:57:18

Ereni

8月下旬に病院の薬剤師２人が「セレン」と呼ばれる元素が欠乏する病気の治療のため、調剤した薬“同じ日に別の１０代の男性患者に調剤された同じ薬でも色がいつもと違うなどの異常が報告されていたということです。

2017/10/04 07:24:46

toycan2004

薬剤師不足からの超過勤務による事故と思う

2017/10/04 07:28:57

skt244

これ薬じゃなくて一から薬局で調整する薬みたいだね

2017/10/04 07:44:46

liposo

自動調剤マシンとかあるんじゃないっけ。入力ミス？入れ間違い？

2017/10/04 07:51:11

pianocello7

個人を責めるのは良くない。

2017/10/04 07:51:36

pc06121

自動化と簡単にいうけれど身の回りのものがどれだけ自動化してるというのか

2017/10/04 08:00:01

yasugoro_2012

この記事では事故の態様が不明でなんとも。

2017/10/04 08:18:36

bwdentm88

これは怖い

2017/10/04 08:20:18

ichifmi

薬剤師不要論に繋げようとする人、医師はミスしないと思っているんだろうか。医師も薬剤師も看護師も互いのセーフティネット。/セレン単独の医薬品は市販されていないので、おそらく院内製剤の調製間違いでは。

2017/10/04 08:29:17

mitsumorix

セレンって廉価系の亜鉛サプリに入っているハゲちゃう成分やん。

2017/10/04 08:31:33

tottotto2009

京大病院の薬剤師ってかなり優秀なんだろうけど、間違うことはあるんだね。亡くなった方も信頼してただろうに不憫だね。

2017/10/04 08:35:56

motch1cm

起きてしまったものは仕方がない／航空業界では事故の度に原因を徹底的に洗い出し、業界全体で二度と同様の事故が発生しないようマニュアル・システム化することが多いと聞く、今後そうなればいいですね

2017/10/04 08:41:54

uo_uo

これをうけて、医師の処方そのまま出せる仕組みに、って意見あるけど、医師の処方間違いを薬剤部のチェックで回避してることなんて日常茶飯事だよ。患者さんにはわざわざ医師のミスを伝えないだけで。

2017/10/04 08:45:24

Zephyrosianus

700倍だと塩化ナトリウムとかでも普通に死ねるのにセレンはきついな。それはそうと薬剤師いなかったらいったい誰がセレンなんぞ調剤するんだよ？というツッコミしたくなります。

2017/10/04 08:45:57

xjack

本当にミスかなぁ？同日に他の異常もあったみたいだし．ミスなら対策もあるだろうけど「精神を病んで．．．」とかなら難しい．

2017/10/04 08:50:50

sakura30cos

誰にでも過ちはあるけど、やっぱりこういう事故や事件はゼロになってほしい。

2017/10/04 08:53:05

ay-movie

怖いですね…なんで…

2017/10/04 09:11:24

e-takeuchi

これはこれとして、警察や検察も、えん罪や誤認逮捕したときは、第三者による調査委員会を設けてほしい。

2017/10/04 09:18:34

natsumi2659

新卒1年目の新米医者がやったことでしょ。上もたいへんだなぁ

2017/10/04 09:19:44

takatomo-h

そら死ぬわ

2017/10/04 09:33:51

soh3914

これ溶媒と薬剤の比率の計算間違えたとかなのかな

2017/10/04 09:40:57

nankichi

wikiによると、「セレンは微量レベルであれば人体にとって必須元素であるが、必要レベルの倍程度以上で毒性があり摂取し過ぎると危険」70倍　投与　したのか、、ja.wikipedia.org

2017/10/04 09:45:33

SigmaG2

人命が関わる業務は単独の方が強い責任感を持てるので良いって聞いた事あるけど、やっぱフェイルセーフとなる監査システム欲しいよね(睡眠薬の処方箋間違いされた事あるし)

2017/10/04 09:55:02

hiroomi

"同じ日に別の１０代の男性患者に調剤された同じ薬でも色がいつもと違うなどの異常が報告されていた"濃さの関心は患者しか持たないか。

2017/10/04 09:58:24

nejipico

セレンは濃度が低いと毒劇物指定からはずれるらしいけど、薬の色が違うことから毒劇物の方のセレン薬を入れちゃったってことになる。だが毒劇物は一般薬と違い管理がかなり厳格なのでそこで気づくべき。

2017/10/04 10:01:50

nevar-evol

「薬も過ぎれば毒となる」と言うが……

2017/10/04 10:02:13

mas-higa

医師の処方ミスをチェックするのも薬剤師なわけだが ... (機械だと入力ミスのまま処方する可能性がある)

2017/10/04 10:23:31

h_yamataku

調剤の量とか組み合わせによって警告出すようなシステムになってないのかね

2017/10/04 10:50:04

c_lindenbaum

最近これ系のニュースが立て続けに出てきて、（バチスタシリーズの）白鳥圭輔の足音が聞こえてきてしゃーない（むしろ厚労省でそういう動きが活発化してきたから立て続けに発覚したのかもしれない）

2017/10/04 10:51:58

Harnoncourt

セレンは猛毒で、調剤時に希釈するのではなく、リンコデのように希釈製剤しか使えないようにしておくのが望ましいが、処方頻度が少ないので用時調製なのだろう。でも用時調製は、最もミスが起きやすいのです。

2017/10/04 10:56:08

tomo1030

薬は病気を治すために飲むものなのに飲んで死ぬなんてことあってはいけない。詳しい経緯を早く教えて欲しい。

2017/10/04 10:58:32

aceraceae

昔、セレン整流器とかよくあったっけ。それはともかく738倍という数字はどこをどう間違ってでてきたんだろう？

2017/10/04 10:58:46

shio1000bei

毒と薬はなんとやらでは済まされん杜撰さ

2017/10/04 11:00:15

blueboy

解説　→　keiyouwhite.com　　pinfluencer.net

2017/10/04 11:01:33

kaiton

谷弁護士のサイトで簡単に説明、取扱いがとても気を使う薬品のようで、他の一般薬と違う取扱いにしていたのか続報が気になる/どこか体制に不備があるなら、病院の安全対策が複雑になるような、コストはどこに誰が

2017/10/04 11:05:59

richard_raw

「また、同じ日に別の１０代の男性患者に調剤された同じ薬でも色がいつもと違うなどの異常が報告されていたということです。」この日に何があったんだ……。

2017/10/04 11:34:09

chilly3855

前に、虫歯予防で使うフッ素と間違えてフッ化水素酸を使って女の子がなくなってしまった事故あったけどそれを思い出す…薬剤の管理方法でなんとかならないのだろうか…つらい

2017/10/04 11:41:04

mats3003

先日、入院した時、一日中点滴状態だったので、想像するとめちゃ怖い。まあ、僕が入れてたのは抗生剤くらいだからこういうこともないだろうけど。

2017/10/04 12:09:21

t-tanaka

1,000倍ではなく700倍というあたりが意味不明。

2017/10/04 12:22:26

mag4n

www.jscn.gr.jp 経口以外なら製剤済のものがなく、院内で一から調剤するのでかなりシビアになってるはずなんだけどねえ。院内でこの手の調剤マニュアルあると思う。

2017/10/04 12:54:34

Windfola

調剤自動化とか部分的にはもう導入されてるでしょ。どっちみちルーティンに載らないのは将来的にもなくならない。

2017/10/04 12:55:21

outroad

最近京都の病院が話題豊富やな、悪い意味で

2017/10/04 14:31:20

summoned

医師の処方箋に比べて738倍の濃度で薬剤師が調剤したって本文に書いてんのに「新米医者がやったことでしょ」とかほんとに何も読まずにコメントする人エグすぎ

2017/10/04 15:40:07

REV

www.otsukakj.jp / ここは、一日量の40-60ugを投与するために、Na2SeO3•5H2O 66.6mgを400mlで溶いて、100ug/ 1mlのアンプル作ってる。これなら、それなり安全。製作過程で間違えなければだけど

2017/10/04 15:41:17

whirl

なんでそんなことに

2017/10/04 17:03:57

UDONCHAN

やばい

2017/10/04 21:59:22

damae

セレンなあ。死ぬよなそりゃ／セレンってのは毒なのに必須元素というやっかいなやつで、必要量と中毒量がそんな変わらないんでこうやって700倍も間違えなくて20倍くらいでも危ないのか？そういう感じで

2017/10/05 21:52:14

garage-kid

337

2017/10/05 23:47:56

adsty

医師の処方箋に比べて738倍も高い濃度のセレンが含まれていた。